CNFMC et CRFMC

Un Fonds national de la formation médicale continue, doté de la personnalité morale, placé auprès du ministre chargé de la santé, recevant des dotations publiques entre autres pour le financement des CNFMC et CRFMC a été créé par la loi 2002. Cette structure devrait être administrée par un conseil composé paritairement de délégués des CNFMC et de représentants de l’Etat. Il n’est toujours pas fonctionnel en 2007, bien que des fonds aient été versés à l’Ordre national pour financer ces structures, selon une convention passée au titre du décret de 2006.

Les décrets de 2003 et 2006 prévoient pour les membres de ces conseils des indemnités pour perte de ressources (au maximum 10 C par demi-journée) et le remboursement de frais de déplacement. Les employeurs des médecins salariés peuvent obtenir le remboursement des rémunérations, avantages et charges correspondant à ces travaux [1, 2, 3] FMC des libéraux

Selon le dernier rapport de l’IGAS [4], le financement de la FMC des libéraux, repose aujourd’hui pour l’essentiel sur trois sources d’importance très inégale : l’industrie pharmaceutique, l’assurance maladie dans le cadre conventionnel, et plus marginalement le FAF-PM créé en 1974. Pour l’EPP des médecins libéraux, il est actuellement prévu de mobiliser des crédits du Fonds d’aide à la qualité des soins de ville (FAQSV). « La question de l’indépendance des formations offertes apparaît aussi cruciale qu’épineuse. Elle est étroitement liée à celle du financement des actions. Si tout le monde s’accorde à considérer que la participation de l’industrie est incontournable, il n’existe aujourd’hui aucun réel contrôle des contenus et de la qualité des formations qu’elle finance. Le risque de détournement de ces actions à des fins de promotion ne peut être minimisé. Les financements de l’assurance maladie, s’ils prennent en compte la qualité des prestations offertes, sont attribués suivant des procédures qui ne présentent pas toutes les garanties d’indépendance souhaitables. Il en va de même a fortiori pour le FAF PM. Enfin, la composition même des CNFMC, en particulier celle du CNFMC des médecins libéraux, est porteuse de risques pour l’indépendance des décisions d’agrément » [4].

Pour ce qui est des chiffres, le rapport de l’IGAS reprend les seules données disponibles : celles de l’assurance maladie et du FAF-PM résumées en coût journalier dans le tableau suivant (pour 2004) :

Pour 2005, le montant des financements conventionnels a été porté à environ 70 M€, dont une trentaine pour l’indemnisation des participants. Les financements du FAF s’y ajoutent pour environ 5 M€. Le rapport indique que la FMC dispose également d’autres financements institutionnels non répertoriés, venant du FAQSV notamment, par le biais des réseaux, ou de programmes de santé ministériels pour des sommes marginales.

Une partie du financement de l’EPP est assurée par les URML qui organisent des actions d’EPP et font appel à des médecins habilités par la HAs, qu’ils rémunèrent. Le montant annuel des cotisations URML perçues chaque année par les URSSAF s’élève à environ 17,5 M€. L’OGC assure également une partie du financement de l’EPP dans le cadre d’actions spécifiques proposées par les organismes agréés. La montée en charge du dispositif nécessite des financements complémentaires, dont une partie devrait être apportée par le FAQSV (5 M€ en 2006).

Le montant des subventions de l’industrie est mal connu, estimé entre 400 et 600 M€ (source IGAS), d’autant plus difficile à cerner que la frontière entre dépenses de promotion et dépenses de formation est difficile à tracer… Bien que l’Ordre soit chargé de s’assurer – par le biais des conventions signées lors de chaque action – du strict respect de la « loi anti-cadeaux », il se déclarait en 2006 incapable de faire une exploitation statistique mesurant l’ampleur financière du subventionnement de la formation ; de même que le LEEM, qui déclarait cependant qu’en 2004, les dépenses de promotion de l’industrie pharmaceutique atteignaient 1,365 milliards d’euros.

Les professionnels prennent aussi directement en charge une partie de leur formation (cotisations diverses, abonnements, etc.), de même que l’Etat, par le biais du système d’imposition. On peut ajouter que pour une part non négligeable, les professionnels libéraux acceptent un « manque à gagner » - difficilement chiffrable - qui devrait également être considéré comme rentrant dans le budget très global de leur FMC. Les rapporteurs de l’IGAS chiffrent à 37 M€ la prise en charge directe de l’Etat avec le nouveau système de « crédit d’impôts » mis en place en 2006.

Compte non tenu des cotisations URML, le rapport établit la totalité des fonds publics (assurance maladie, Etat) et privés hors industrie (FAF) actuellement mobilisables à environ 117 M€. Il propose une évaluation des besoins financiers, sur la base retenue par le CNFMC (2 journées de formation présentielle + 1/2 journée d’EPP par an), de 188 M€, soit un différentiel de 71 M€…

FMC des salariés non hospitaliers

La formation permanente des salariés est depuis longtemps régie par le dispositif du code du travail : le plancher de financement des actions de formation est à ce jour fixé à 1,6% de la masse salariale hors CDD. Certains accords paritaires portent en pratique ce taux à 2,3% de la masse salariale, comme par exemple l’accord de branche UNIFED du 7 janvier 2005 [5]. L’inventaire précis reste à faire, puisque le niveau d’obligations financières des employeurs diffère selon le statut de ces médecins, fonctionnaires ou non, et de la convention collective de rattachement.

FMC des hospitaliers

La loi du 10 juillet 1989 portant diverses propositions relatives à la sécurité sociale prévoyait un financement de la formation continue à hauteur de 0,5% (pour les centres hospitaliers universitaires), 0,75% (pour les centres hospitaliers généraux) et 1,6% dans les établissements privés participant au service hospitalier public (ordre de grandeur : 200 € par médecin). Cette disposition légale n’est plus en vigueur, selon le CNFMCH [5] Une partie du budget des activités de formation est assurée là aussi par l’industrie (colloques, congrès) [4].

Les modalités, et donc les coûts, de la mise en œuvre de l’EPP restent flous à ce jour… [4]. En 2004, le CNFMCH a demandé le rétablissement d’une norme légale pour financer les actions de FMC des praticiens hospitaliers sur la base du taux actuel en vigueur pour la formation des personnels non médicaux des hôpitaux, soit 2,1 %, souhaitant par ailleurs que les frais liés à la poursuite des soins (et occasionnés par le départ en formation des praticiens) ne soient pas imputés sur le budget hospitalier dédié à la FMC [5]. A titre d’exemple, le rapport du CNFMCH cite une enquête auprès des CHS où le budget consacré à la FMC a été évalué en pourcentage de la masse salariale : 45 % des établissements sont au plancher réglementaire de 0,75% de la masse salariale ; 15% sont à 1% ; les autres établissements se situent entre les deux avec toutefois 2 exceptions, concernant un établissement à 0,36% (ce même établissement précise qu’aucune formation demandée n’a été refusée) et un établissement à 2,1%. Seulement 39 % des établissements ont formalisé un plan annuel de FMC qui, lorsqu’il existe, est préparé le plus souvent par une commission de formation désignée par la CME.

Conclusion

Le rapport 2006 de l’IGAS, d’où sont extraits les principaux chiffres de ce chapitre, se termine par des remarques et des propositions qui ont fait grincer quelques dents, notamment pour ce qui concerne les impératifs de transparence et de conflits d’intérêt. Le chantier est ouvert…

Références

1. Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé
2. Décret n° 2003-1077 du 14 novembre 2003 relatif aux conseils nationaux et au comité de coordination de la formation médicale continue prévus aux articles L. 4133-3 et L. 6155-2 du code de la santé publique
3. Décret n° 2006-650 du 2 juin 2006 relatif à la formation médicale continue
4. D’Autume C, Postel-Vinay D. Mission relative à l’organisation juridique, administrative et financière de la formation continue des professions médicales et para-médicales. Rapport n° 2006-002.
5. Matisse F. Rapport du CNFMCH sur la formation médicale continue des praticiens hospitaliers - janvier 2005.