CAS CLINIQUES

Buts du travail par étude de cas

Détection des besoins La méthode des cas peut d’abord être proposée à un groupe de praticiens comme moyen de détection des besoins au même titre que les autres méthodes (FGP ou autres) Moyen de formation

Dans une situation de groupe, la méthode des cas aboutit à plusieurs résultats manifestes ou latents : Résultats manifestes :
  diagnostic de situation et/ou une décision
  demande d’information
  participation de chacun

Résultats non perçus (latents)
  échanges et prise de conscience d’opinions différentes sur un même problème.
  recherche d’un accord à l’intérieur du groupe qui oblige les participants à un retour incessant vers l’interprétation objective des faits
  propositions de conduite dans une situation donnée (morale de la fable) Critères de constitution d’un cas
  Histoire authentique VÉCUE, ou AYANT PU L’ÊTRE
  Correspondance à l’activité quotidienne
  Comportant toutes les DONNÉES UTILES à sa compréhension et sa résolution
  Sans piège (tout ce qui n’est pas cité est normal)
  Cas adapté à l’activité de FMC proposée Animation L’utilisation du cas devrait se dérouler suivant le scénario suivant :
  Phase préliminaire : prise de connaissance de l’histoire, lecture, film, cassette, etc,.....
  Exposé par chaque participant (tour de table) de sa propre opinion, de sa décision.....
  Analyse en commun, retour aux faits
  Formulation par le groupe des conduites que l’analyse du cas permet de définir. Cette dernière phase est capitale.
  Énumération des points restés obscurs à clarifier.

Exemple de cas (proposé en gynécologie ou cancérologie) Mme DAN, 45 ans, diabétique, T = 1,52 - P = 82 Kg présente un prolapsus du 1er degré, arrive à la consultation en se plaignant de saignements spontanés 20 jours après ses règles. La dernière cytologie du frottis cervical vaginal datant de 6 mois est normale. Aucun cas n’est parfait..........Aucun malade non plus !

CAS CLINIQUE EN CASCADE

Il s’agit d’une variante de la méthode des cas, qui réalise une simulation de la démarche médicale.

Définition

Analyse de la démarche de résolution d’un cas clinique à développement progressif. Elle peut être utilisée dans le champ diagnostique et thérapeutique.

Objectif

Organiser les éléments de la démarche hypothético-déductive : celle-ci s’appuie sur les données de l’interrogatoire et de l’examen clinique pour déboucher sur un choix diagnostique non univoque

Intérêts et avantages

Reproduire les étapes du raisonnement médical devant une situation complexe. Réduire le champ hypothétique initial pour arriver progressivement à la résolution du cas. La cascade favorise une approche rationnelle de la démarche diagnostique avec :
  recueil des symptômes
  émergence d’hypothèses diagnostiques
  confrontation des symptômes aux hypothèses et déductions aboutissant à des propositions diagnostiques Cette démarche progressive (illustrée par le schéma ci dessous) correspond à un raisonnement médical pertinent : à partir d’un éventail large d’hypothèses diagnostiques (1), les différents apports d’information permettent de réduire les possibilités par déductios successives (2,3,4,5,) jusqu’à la solution finale (S). Si elle n’est pas progressive, elle peut conduire à 2 comportements moins scientifiques correspondant aux médecins indécis ou trop sûrs d’eux :
  les indécis : incapables de faire des choix, ils sont à la fin au même point qu’au départ et se déterminent in fine sur des critères aléatoires.
  les sûrs d’eux réduisent quasiment dés le début leur réflexion à une proposition unique qu’ils tiennent pour bonne sans être capables d’analyser dans un esprit ogique les nouvelles informations qui leur sont données.

Réalisation

La préparation se réalise en sous groupe de 4 à 8 personnes à qui sont distribués des cas imprimés.

A partir du premier bloc de données, plusieurs hypothèses sont proposées.

De nouveaux blocs de données précises sont ensuite fournis permettant de restreindre l’éventail des hypothèses (ou d’en faire apparaître de nouvelles).

A chaque étape la question posée est toujours la même : « A ce stade du problème, que retenez vous comme hypothèse(s) diagnostique(s) ? »

On peut avoir une étape blanche. C’est un bloc de données qui n’apporte rien. Son but est de faire comprendre qu’il y a des informations significatives et des informations non significatives, donc inutiles.

On peut avoir une étape déterminante. C’est un bloc de données qui réduit très rapidement le champ d’hypothèses. Ce genre d’étape permet de mettre en évidence des signes ou des informations à haute valeur significative.

Remarques : Ne pas donner des informations « prédigérées » (par exemple on dit une TA à 13/8 et non normotendu). Les blocs de données doivent s’inscrire dans une cohérence pouvant correspondre à la réalité de la pratique médicale. Un cas en cascade doit être préparé avec un expert pour s’assurer de la validité des hypothèses retenues aux différentes étapes

Variante : La cotation de la cascade par une échelle de pondération qui consiste à attribuer une note à chaque hypothèse et ceci après chaque bloc de données. En général, on utilise une échelle à 5 niveaux, comme suit :

dont la signification est la suivante :
 -2 : retenir cette hypothèse à ce niveau de bloc de données est dangereux, inutile et coûteux.
 -1 : à contrario, ni coûteux, ni dangereux, simplement inutile
 0 : n’apporte rein, n’enlève rien
 +1 : utile
 +2 : c’est essentiel à retenir

Exemple

Après chaque étape (= apport d’un bloc de données) le groupe doit répondre à la question : à ce stade, que retenez-vous comme hypothèses diagnostiques ? Sur le tableau, on note alors par « + » les hypothèses qui restent possibles en fonction des apports du dernier bloc de données. Si un nouveau diagnostic apparaît, il faut le noter (de même pour un diagnostic éliminé au cours d’une étape précédente)

Bloc de données n° 1  : Cette femme de 35 ans, pesant 92 Kg et mesurant 175 cm vient vous voir parce qu’elle a remarqué que ses urines étaient plus foncées en fin de journées.

Bloc de données n° 2  : Il n’y a pas de règles, pas de fièvre, pas de dysurie, pas de pollakiurie. Elle signale une vague douleur de l’hypocondre droit et l’examen révèle une vague douleur de la fosse lombaire droite sans masse palpable.

Bloc de données n° 3  : Elle est incapable de vous préciser si ces urines sont foncées dès leur émission ou à la fin de la miction. Il est 15 heures et un examen des urines à la bandelette réactive donne : Albumine = néant, Sels biliaires = néant, Glucose = néant Sang = douteux, nitrites = néant, pH = 6

Bloc de données n° 4  : A la seconde consultation, la cuti est positive une croix. L’ECBU montre : pas de leucocytes, pas de germes, hématies 600 par mm3, pas de bacille alcoolo-résistant à l’examen direct. La biologie : VS 5/15, SGOT = 23 U, SGPT = 32 U, Phosphatases alcalines = 64 U

Bloc de données n° 5  : A la troisième consultation, elle revient avec le résultat d’UIV suivant : « Petite ombre spiculée radio-transparente enclavée au niveau de la jonction pyélo-urétérale ».

TABLEAU : Cocher les possibilités diagnostiques après chaque bloc de données