FMC : de quelle qualité parlons-nous ?

Au préalable…

La FMC telle que nous l’avons développée depuis quelques décennies n’est pas un « objet » ou un « produit », comme un autre, ni même probablement un « service ». Pourtant, ces deux aspects existent bien dans la FMC : elle nécessite certaines productions matérielles (par exemple des dossiers de formation, des protocoles d’évaluation des pratiques professionnelles) ; elle assure certains services (la réalisation de ces formations, la formation de formateurs, l’évaluation des pratiques …)

« L’objectif fondateur de la FMC, à travers la compétence du médecin, est de favoriser des soins de qualité à chaque patient et à la population, et de concourir à la santé publique » [1]. Cet objectif, que l’on pourrait qualifier d’intrinsèque à la FMC, est ou devrait être celui de toutes les associations de FMC. Toute évaluation de la qualité de la FMC doit avoir pour but de s’assurer que l’on a atteint au mieux au moins une partie de cet objectif.

On peut admettre en première analyse que là est toute l’ambiguïté – et la difficulté pratique de l’évaluation – de la FMC (ou de l’EPP) : la rencontre de professionnels en exercice au sein d’une association n’a pas pour finalité la « production » en soi – même si l’on parle de formation - mais l’amélioration de la compétence des professionnels formés, à travers des échanges d’expérience, des modes d’apprentissage spécifiques, des remises en question de type auto-évaluation, parfois l’acquisition de nouvelles connaissances. Dans l’idéal, la FMC est en rapport direct avec l’analyse critique de l’information médicale et l’appropriation de référentiels de pratiques fondés sur les meilleures données scientifiques du moment. On peut supposer que la qualité des soins en dépend, même si ce n’est pas formellement démontré. Sur quoi peut alors porter la démarche d’assurance qualité ? Quels sont les processus sur lesquels il va être possible d’intervenir pour – a priori – penser qu’il y aura bien, s’il y a respect de ces processus, amélioration de la qualité des soins délivrés par ces professionnels ?

Les critères de qualité de la FMC

Ils font l’objet de la charte de qualité de l’Unaformec . On peut ici en rappeler les éléments essentiels, qui sont ceux adoptés par le comité national de FMC de 1989G [2] « La FMC a pour objectif la qualité des soins et la promotion de la santé. Le principe de la diversité des actions de FMC reste la base du système français, qu’il s’agisse de formation orale ou de formation écrite, de stages, de cycles de formation, d’actions individuelles de diverses natures. Mais pour être validées dans le cadre de la politique professionnelle de FMC, ces actions doivent satisfaire à un certain nombre de grands critères précisés ci-dessous :

1. Adaptation à l’exercice du praticien concerné
 concordance avec la réalité des besoins des praticiens et de la santé ;
 recherche de l’efficacité dans la décision médicale ;
 prise en compte de l’ensemble de l’environnement, notamment psychologique, social et économique, au plan individuel et collectif.

2. Qualité scientifique de la formation Elle est appréciée sur la qualité des sources, des experts et le développement de l’esprit critique :
 prise en compte de l’ensemble des connaissances anciennes et nouvelles, argumentées et référencées ;
 confrontation des données diversifiées et recherche de stratégies et de conduites à tenir ;
 formation à la pratique du raisonnement critique, notamment dans la décision médicale.

3. Qualité pédagogique de la formation La qualité pédagogique d’une action de FMC s’apprécie sur :
 l’identification diversifiée des besoins ;
 le choix des objectifs de formation adaptés à la pratique professionnelle ;
 une méthodologie adaptée aux thèmes traités et aux participants ;
 l’existence d’une procédure d’évaluation de l’action de formation, et, si possible, des résultats.

4. Indépendance de l’action de formation La FMC a pour objectif la qualité des soins et ne doit donc pas être détournée vers d’autres objectifs, ou vers des intérêts contraires à la santé publique. Dans cet esprit, l’indépendance de la FMC doit s’exercer notamment vis à vis de toutes les sources de financement et vis à vis des intérêts particuliers de tout organisateur. L’indépendance d’une action de FMC doit s’apprécier à tous les niveaux de son organisation :
 choix des thèmes ;
 choix des experts ;
 contenu et modalités de déroulement de la formation (en particulier tout aspect promotionnel publicitaire doit être strictement identifié et distingué de la formation) ;
 transparence des modalités de financement. Ces données doivent faire l’objet d’un contrat ou d’un document écrit obligatoirement soumis à l’instance chargée de la validation ».

La notion de démarche qualité en FMC ne paraît pas incongrue dans ce contexte : il s’agit seulement d’évaluer le fond et la forme de toute formation au regard de ces 4 critères, pour s’assurer qu’elle est bien centrée sur la compétence des professionnels, et non sur de simples contraintes administratives ou réglementaires.

La démarche qualité utilisée dans l’industrie

Cette démarche a largement prouvé son efficacité durant ces dernières décennies : pour les produits les plus exigeants de l’aéronautique et du spatial, de l’informatique, du médicament, comme pour la fabrication des objets les plus usuels. Dans le rapport fournisseur/client, les exigences du second rejoignent l’intérêt bien compris du premier V [3]. L’industrie a su passer en quelques cinquante années du simple constat et rejet des produits défaillants à l’analyse « systémique » de la production, au mieux avec la participation de tous ceux qui interviennent dans le processus. Pour atteindre l’objectif visé, les compétences sont mises au bon endroit, la logistique assumée en permanence, tout dysfonctionnement analysé, et il y a possibilité de recours en cas de défaillance. Conditions indispensables : un recueil d’information performant et une formation adaptée de tous les acteurs. La solidité de la « chaîne » dépend comme toujours du maillon le plus faible… L’imagerie classique de la roue de Deming en propose une modélisation qui pourrait être une version contemporaine des somptueuses enluminures du Moyen-Age, avec leur cortège complexe de symbolique, de naïveté, de certitudes... Elle laisse peu de place au doute et à l’incertitude inhérents à la nature humaine. Pour résumer l’ensemble du processus : on peut dire que chacune des phases successives de la production est minutieusement décrite et enregistrée, donc peut être communiquée à un tiers extérieur à l’entreprise qui atteste au client que le produit, le processus, ou le service est bien conforme aux exigences prévues. La tentation permanente de « recertification » des médecins en exercice, récurrente sous diverses formes dans tous les systèmes de santé, s’inspirerait volontiers d’une telle démarche.

Cette démarche est-elle applicable à la FMC ?

Non ?

Vérifier que l’objectif d’amélioration de la qualité des soins est atteint pose des problèmes méthodologiques non résolus à ce jour. A défaut, admettons comme postulat que la qualité de la formation permanente et ses résultats en termes de pratiques en sont les deux indicateurs fondamentaux. Pour autant, on ne voit pas comment les procédures d’assurance qualité utilisées dans l’industrie pourraient s’appliquer directement à ces deux indicateurs. La véritable question à laquelle devrait répondre cette démarche porte sur la compétence du médecin, donc sur l’évaluation de ses pratiques professionnelles. En modélisant ainsi la démarche d’assurance qualité en formation, on pose comme hypothèse de travail que la formation de professionnels en exercice n’a de sens qu’en termes de processus permanent, d’allers-retours constants entre apports théoriques et mise en œuvre, l’un conditionnant l’autre et réciproquement.

La démarche industrielle est orientée « objet ». Elle vise à obtenir un bon « produit », selon les critères définis par le producteur et son client. Elle analyse tous les éléments, y compris humains, intervenant dans la fabrication de l’objet, avec pour finalité que les deux partenaires de la transaction soient satisfaits. Si le cahier des charges décrit parfaitement les règles de la production d’un objet parfait, que ces règles sont validées par l’expérience sur un nombre statistiquement suffisant, il faut et il suffit de le respecter à la lettre pour que tout produit fabriqué ultérieurement de cette façon soit de cette qualité…

La démarche de formation est orientée « sujet ». La vraie question est celle de sa compétence dans les multiples circonstances d’un métier qui évolue en permanence, dont les règles élémentaires ne peuvent faire l’objet d’un cahier des charges (les qualiticiens disent « des spécifications »…) prédéterminé par le « producteur de formation », le « consommateur » de cette formation, ni même son « utilisateur » final qu’est le patient, sans compter les innombrables tiers intervenant dans le système de santé, décideurs et financeurs de tous ordres.

Oui ?

La législation, telle qu’elle a évolué depuis l’ordonnance de 1996 a créé un dispositif dans lequel les professionnels ont une obligation de « moyens » : à chacun de prouver tous les 5 ans qu’il a bien participé aux activités lui conférant les « crédits » nécessaires, bien qu’aucun texte ne prévoie explicitement les sanctions d’une réponse insuffisante à cette obligation. Le deuxième point porte sur les responsabilités collectives. Le dispositif initialement envisagé créait deux types d’obligation, FMC et EPP, dont les finalités, la responsabilité, l’organisation même semblaient différentes. Un rapport de l’IGAS [4] a rappelé la nécessité d’un cadre unique pour la FMC et l’EPP, concepts de nature très proche ou au moins complémentaire. A la suite de ce rapport, le législateur a donné compétence à la Haute Autorité de santé pour l’agrément des organismes en matière d’EPP et de FMC, créant ainsi une « délégation » de fonction que les premiers textes réservaient aux URML par l’intermédiaire de médecins habilités. Ces organismes « agréés » pour la FMC/EPP, s’ils gardent bien pour objectif intrinsèque celui de mettre en œuvre une FMC/EPP de qualité (cf ci-dessus), se voient donc assigner une second objectif, extrinsèque : celui d’attester que les professionnels ont bien satisfait à leur obligation légale.

A ce deuxième point vient s’ajouter un troisième : deux arrêtés rectificatifs étaient en discussion pour l’EPP et la FMC avant le changement de gouvernement. Ils devraient être prochainement publiés. Ils prévoyaient entre autres la possibilité de délégation pour les organismes agréés FMC-EPP comme l’Unaformec. Cette réponse à la demande pressante des « organismes agréés » est l’évolution logique du mouvement associatif où par définition, l’association locale est le lieu privilégié de la recherche de qualité des soins, ici et maintenant. A condition, bien sûr, de répondre aux critères de qualité définis dès l’origine par notre charte : qualité scientifique et pédagogique, pertinence pour la pratique et indépendance…

Sur ces 3 points, il y a effectivement production (documents de formation ou d’EPP, rendu d’expériences, description de cursus…) et services (qui fait et atteste quoi…) dont la traçabilité et la transparence doivent être irréprochables. Sur ces deux aspects, l’utilité d’une démarche de qualité inspirée de celle de l’industrie est évidente. Elle l’est moins en ce qui concerne les critères de qualité définis il y a déjà longtemps pour la FMC. Ils s’appliquent pourtant à tous les supports, qu’il s’agisse de formation orale ou écrite, ou électroniques, d’évaluation de pratiques professionnelles de type individuel ou collectif. Ils restent les éléments « fondamentaux » de toute la démarche d’amélioration des compétences. Nous devons admettre aujourd’hui qu’à cette exigence initiale interne au mouvement associatif vient s’ajouter une exigence externe de visibilité. Mais efficacité et transparence n’ont rien d’incompatible a priori, à condition d’en définir des contours acceptables pour tous…

Quelles pourraient être les « cibles » d’une démarche qualité en FMC ?

Si l’on veut bien admettre qu’il ne s’agit pas de satisfaire à un rituel purement formel dérivé de l’obligation légale, trois axes de réflexion peuvent sans doute nous guider : Le premier s’intéresse aux « individus » qui composent l’association. Le système associatif est fondé sur le volontariat. La première qualité que chacun peut exiger de son association est que ce « bene volens » soit payé de retour : satisfaction des services rendus, convivialité, etc. Dans ce premier axe, on devrait trouver tout ce qui fait qu’un praticien donné est intéressé à participer volontairement à l’association : elle répond bien à ses questions et besoins, elle facilité les échanges d’expérience, elle utilise les bonnes méthodes, etc.

Le second est plus « collectif » : l’association locale est par définition un petit groupe d’individus d’un même secteur sanitaire se réunissant régulièrement sur des thèmes choisis par eux. Pour être réellement « formatrice », elle utilise des méthodes qui sont celles de la pédagogie d’adultes : besoins de formation identifiés, méthodes interactives, objectifs centrés sur la réalité de l’exercice professionnel, évaluation à toutes les étapes [5]. Il y a là des indicateurs majeurs pour toute démarche d’assurance qualité.

A ces deux axes descriptifs vient s’ajouter un troisième de type opérationnel, puisqu’il concerne la prise en compte des pratiques professionnelles : l’association est elle le lieu privilégié d’un échange sur ces pratiques ? Permet-elle de les améliorer si nécessaire ? En d’autres termes, est-elle porteuse d’un projet collectif d’amélioration de la qualité des soins rendus à la population locale ? Le travail de l’association devrait permettre de répondre à des questions concernant les réels besoins sanitaires locaux, les expertises nécessaires, les « réseaux » naturels de santé, etc. C’est la logique des groupes de pairs développés d’abord aux Pays-Bas et au Royaume-Uni puis un peu partout en Europe sous diverses formes. La méthodologie retenue en France par la SFMG en décrit les principaux éléments : petits groupes SFMG. [6] ; de « pairs » (pour qu’aucune notion hiérarchique ne vienne perturber les échanges) ; se réunissant régulièrement (au moins 6 fois par an) selon un minimum de règles comprenant une participation active de chacun des membres du groupe, un regard sur les pratiques vraies, des échanges sur ces pratiques et un compte-rendu écrit de séance [5]. Quels que soient les problèmes de « label », cette « troisième dimension » fait partie de la logique associative telle que la développait par exemple Guy Sharf dans les débuts de cette aventure [7] Bien sûr, aucun « outil » actuel, d’une part, ne rend compte parfaitement de l’ensemble de la démarche dans ces 3 axes ; et d’autre part, malgré le bon vouloir des uns ou les appétits de réglementation des autres, il ne peut être acceptable de superposer à la FMC une « surcouche administrative » au-delà de limites raisonnables… ce qui évoque quelque chose de l’ordre de la quadrature du cercle !

La démarche qualité proposée par l’Unaformec

L’outil « DAQ » proposé par l’Unaformec tente de répondre au mieux aux deux aspects de cette « mission impossible » :
 aider chaque association à réfléchir sur son mode habituel de fonctionnement, pour en découvrir les points forts – à préserver à tout prix – et les faiblesses – à corriger – grâce à un outil aussi simple que possible, toujours en évolution (il en est à sa 6ème version) : principe d’autogestion ;
 répondre aux exigences légales concernant la délégation d’agrément : l’Unaformec est par définition une fédération d’associations. Son agrément pour la FMC/EPP doit valoir pour chacune de ses composantes, jusqu’à la plus petite, sous réserve que cette « plus petite composante » soit capable de résoudre le problème d’elle-même : principe de subsidiarité [8], qui suppose un double engagement de l’association locale (acquérir les capacités nécessaires) et de l’association nationale (lui assurer les soutiens nécessaires et ne pas faire au niveau national ce qui peut être fait avec autant d’efficacité à l’échelon local ou régional).

Cet outil n’a pas la prétention d’être le seul utilisable. Le questionnaire initial a l’avantage, selon ses utilisateurs, d’être relativement simple d’utilisation, une fois franchies les premières barrières de vocabulaire (le passage d’un « qualiticien » de l’industrie laisse des traces, peut être plus encore chez des « naïfs »…). Il devra sans aucun doute évoluer. Mais il a le grand intérêt d’être fonctionnel en l’état et de répondre aux deux grands principes énoncés ce dessus…