La Démarche Qualité (DAQ) en FMC de l’UNAFORMEC
Est-il possible de construire un outil simple de réflexion sur la qualité de la FMC ?
Le projet « DAQ » (démarche d’assurance qualité en FMC) a été réalisé dans le cadre d’une convention entre le fonds d’assurance pour la qualité des soins en ville (FAQSV) et l’association FORQUAL durant 1 an (juillet 2002 – juin 2003). Il avait pour objectif de définir et mettre en œuvre un référentiel qualité des associations de formation médicale continue (FMC). A la fois pour rendre « concret » cet objectif et s’assurer de la faisabilité de la méthode, un audit de pratiques avec formation intermédiaire sur le thème choisi été réalisé durant l’action. Il comparait les résultats d’un groupe de médecins formés dans les associations pilotes et d’un groupe témoin.
Méthode
Les acteurs du projet
un comité de pilotage composé de Philippe Bonet, président de l’UNAFORMEC, Michel Doré, président de FORQUAL, Jean-Marc Charpentier, président du centre de documentation et de recherche en médecine générale (CDRMG), Eric Drahi, président de l’UNAFORMEC –Développement, Roger Picot, directeur de l’école de l’UNAFORMEC AGORA formation.
une équipe de projet (Didier Sebbah, coordinateur du projet et Michel Labbé, qualiticien du projet, consultant de la société CIMAQ)
9 associations pilotes :
- Collège Provençal des Médecins Généralistes Enseignants, Marseille (13)
- MEDICLUB 33, Bordeaux (33)
- Fédération Régionale de FMC Languedoc Roussillon, Montpellier (34)
- Fédération Départementale de Loire Atlantique, Nantes (44)
- ASFORMED, Brouckerque (59)
- CLUB.MED.76, Rouen (76)
- AFMC de la Région de LAGNY, LAGNY sur MARNE (77)
- AGORA FORMATION, Montreuil (93)
- FMC CRETEIL, CRETEIL (94)
un auditeur externe qui a audité le suivi du projet (Pierre Méreau)
Les ressources documentaires nécessaires, assurées par le CDRMG. Pierre Claveirole était maître-toile du serveur internet mis en place pour le développement du projet.
L’ensemble du projet représente 2417 heures-hommes.
1er volet : les 3 séminaires de mise en œuvre du référentiel qualité des associations
12 et 13 octobre 2002 : dans la phase préparatoire, l’équipe de projet avait analysé les activités des associations de FMC situées à différents niveaux du réseau (local, départemental, régional et national) pour proposer aux représentants des 9 associations pilotes une 1ère version du référentiel qualité (V1). Ces deux journées ont permis d’élaborer une V2 utilisée par les associations comme modèle de leur propre référentiel.
18 et 19 janvier 2003 : le point sur l’état d’avancement du projet ; début de la formation de 49 médecins volontaires pour 5 des associations pilotes ;
14 et 15 juin 2003 : recueil des évaluations des formations réalisées et rédaction V3 du référentiel qualité prenant en compte les expériences des associations pilotes.
2ème volet : étude d’impact sur les pratiques
Deux groupes de médecins ont été comparés ; 235 médecins généralistes et gynécologues s’étaient inscrits soit spontanément sur le site internet Unaformec, soit en réponse à un mailing envoyé à 2006 médecins. Sur ces 235 médecins, 171 réponses au premier questionnaire étaient exploitables. A partir de cette liste de 171 médecins, les associations pilotes ont contacté les médecins les plus proches de leur lieu de formation pour leur proposer une formation (49 ont été formés par 5 associations différentes) ; les autres se sont formés librement, soit dans une association, soit par tout autre moyen. Le thème de la formation était le suivi des femmes recevant une contraception orale, selon un référentiel élaboré par le CDRMG à partir des recommandations de l’ANAES.
Sur ce thème a été proposé un premier tour d’audit en décembre 2002, puis un second tour en avril 2003. Au total, 132 réponses étaient exploitables en juillet 2003.
Résultats
Le projet s’est déroulé conformément au planning prévisionnel, toutes les tâches ont été réalisées et les délais prévisionnels ont été respectés (audit externe). Le référentiel qualité dans sa version V3 est maintenant utilisable par toutes les associations qui le souhaiteraient.
Référentiel qualité
La première étape de l’évaluation concerne l’organisation et fonctionnement des associations (gestion, pédagogie, relations entre tous leurs acteurs). Elle permet aux adhérents de l’association – en général les responsables - une auto-évaluation de leur association, que l’utilisation de l’outil conçu avec le tableur Excel rend explicite sur un histogramme simple de lecture (figure 1) :
La réponse à cet auto-questionnaire permet à l’association de recevoir une attestation qualité délivrée pour 2 ans par l’Unaformec, organisme agréé pour la FMC et l’EPP. Cette attestation est à ce jour la solution retenue pour une délégation d’agrément à l’association locale. Dans la deuxième étape de la démarche, l’association choisit les pistes d’amélioration sur lesquelles elle décide de s’améliorer (dans l’exemple de la figure 1, on voit tout de suite où sont les points faibles…), décrit comment elle le fait et refait le questionnaire à distance pour vérifier l’amélioration.
Une troisième étape est prévue pour constituer un « manuel d’assurance qualité » au sens utilisé dans l’industrie (les « qualiticiens » parlent de procédures et de processus…). Le but est de rendre cette démarche « communiquante ».
Figure 1 : un exemple d’histogramme (Chacune des 14 questions fait l’objet de sous-questions. Le tableur remplit automatiquement au fur et à mesure des réponses la grille finale)
Ces 3 étapes sont décrites dans un CD diffusé sur simple demande à l’Unaformec. L’ensemble des outils utiles sera prochainement en ligne sur le site de l’Unaformec. Audit de pratiques Le référentiel utilisé pour l’audit portait sur la tenue du dossier de femmes suivies pour contraception orale. Selon la recommandation de l’ANAES, 6 critères devaient être notés dans le dossier médical (ils sont listés dans le tableau 1 des résultats des 2 tours d’audit).
Tableau 1 : résultats des 2 tours d’audit
Ces résultats « bruts » montrent que 3 critères surtout ont posé problème dans les dossiers, l’absence de frottis interprétable de moins de 3 ans dans 1/3 des cas étant probablement le point le plus difficile.
Conclusion
L’outil conçu durant cette phase expérimentale est simple d’utilisation. Il permet à toute association de se « situer » rapidement dans les 4 secteurs de qualité essentiels : pertinence par rapport à la pratique, qualité des formations réalisées – scientifique et pédagogique - indépendance (transparence des financements), et de sélectionner les pistes d’amélioration les plus urgentes… Aller au-delà de l’auto-questionnaire demandera certainement beaucoup à des médecins, même motivés, comme l’ont fait remarquer certains des acteurs – émérites ! - de cette expérience. L’essentiel est que cet outil, parmi d’autres, participe à une démarche globale d’amélioration des associations de FMC.
Il ne peut être question de discuter les résultats de l’audit, qui n’avait pas d’objectif de recherche, mais d’accompagnement concret d’une démarche très théorique. Ils montrent une tendance « favorable » aux associations qui ont construit et utilisé l’outil DAQ, ce qui est bien la moindre des choses… Les participants des séminaires ont souligné, à juste titre, qu’un audit de cette nature, fait à quelques mois d’intervalle seulement, était peu réaliste puisqu’il s’agissait de femmes qui ne seraient habituellement pas revues avant 6 à 12 mois. Par ailleurs, la participation de tous les médecins au projet a induit comme on pouvait s’y attendre une amélioration du dossier médical, simple effet de l’observation sur les performances.
L’auto-questionnaire est maintenant à disposition de tous. Il est la première étape de la délégation d’agrément FMC / EPP de l’Unaformec à ses associations constitutives.
Annexe : le questionnaire DAQ utilisé en 2006.
