Bibliomed 530 du 22 janvier 2009 : Education du patient : « nouvelle » approche de la médecine ?.

Les besoins sanitaires de nos sociétés ont considérablement évolué ces 30 dernières années. La prévention, avec la prise en compte des facteurs de risque, les maladies chroniques représentent une part croissante de l’activité médicale. Par ailleurs, la revendication d’un rôle plus actif de l’individu pour tout ce qui le concerne, problèmes de santé compris, fait partie de l’évolution sociologique générale. L’internet met à sa portée immédiate de multiples sources d’information. La relation médecin-patient ne peut plus se résumer à la prescription d’une « ordonnance ». Elle devrait être une véritable éducation thérapeutique du patient (ETP) lui permettant d’autogérer ses problèmes de santé au quotidien.
Plusieurs équipes (Assal et Golay à Genève1, Deccache à Bruxelles, d’Ivernois et Gagnayre à Paris…) en ont précisé les définitions, les champs d’action, l’efficacité.

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Journal faxé du 21 janvier 2009 : la mélamine n'est pas seulement une matière plastique...

L’affaire mélamine ne peut se résumer à l’histoire de la contamination frauduleuse des laits chinois Sanlu (certains lots en contenaient jusqu’à 2,5 g par kg de poudre de lait). Les effets catastrophiques en Chine ont largement été exposés dans la presse. On commence à parler d’autres cas en Asie (Taiwan, Japon, Singapour…) et de nombreux pays ont bloqué toute importation de produits laitiers chinois. Il reste à évaluer le pronostic à long terme des enfants atteints. Mais l’histoire de la mélamine va très au-delà de ce dramatique accident. On commence à s’apercevoir que cette curieuse molécule et ses dérivés sont largement présents dans la vie de tous les jours.

La mélamine n’est certes pas un « additif alimentaire », mais se retrouve beaucoup dans nos assiettes… En l’attente de données plus précises, peut-on vraiment considérer qu’il s’agit d’un contaminant peu dangereux aux niveaux « habituels » ?1.

La mélamine hors usage frauduleux. On fabrique chaque année des milliers de tonnes de mélamine dans le monde pour de multiples usages : revêtements, colles, produits de moulage, protecteurs contre l’incendie, mais aussi engrais, pesticides, larvicides ou biocides (c’est un métabolite du cyromazine à large usage végétal et animal). Des plats moulés peuvent contaminer l’alimentation sous l’effet de la cuisson à haute température et d’aliments acides (jus de citron ou d’orange, lait caillé). L’acide cyanurique, impureté probable dans la mélamine, en est un analogue structurel. La FDA l’admet comme additif dans l’alimentation des ruminants. C’est aussi un produit de dégradation de désinfectants des eaux de piscine : des nageurs peuvent en consommer accidentellement ; les rejets peuvent contaminer des poissons qui les concentrent. Au total, l’ingestion de mélamine est estimée en moyenne à 0,007 mg/kg de poids corporel et par jour, exposition considérée comme faible2.

Toxicité de la mélamine. Le rapport de l’OMS2 confirme surtout la toxicité orale du mélange mélamine (à fortes doses) / acide cyanurique, qui induit une lithiase et une insuffisance rénale ultérieure. Les deux produits séparés semblent assez peu toxiques. Mais ce rapport admet ses limites : il n’y a pas actuellement d’explication des différents niveaux de toxicité constatés chez les enfants contaminés, ni d’informations suffisantes sur l’interaction mélamine/acide cyanurique, ou sur l’effet potentiel des contaminations alimentaires évoquées ci-dessus. Il n’existe par ailleurs aucune donnée humaine sur d’éventuels effets carcinogènes, observés chez les rats et souris.

Taux « admissibles ». Sur la base des données expérimentales animales, les experts de différents pays ont recommandé un seuil considéré comme sans risque de toxicité : 0,63 mg/kg/j aux USA, 0,5 mg en Europe, 0,35 mg au Canada2. L’Afssa a modélisé selon les normes européennes un « scénario du pire », admettant la consommation maximum et prolongée de produits chinois, dont le risque de contamination a été évalué, réellement utilisés dans l’alimentation française. La plus forte consommation envisagée dans cette simulation montre que la dose journalière totale maximale reste au dessous de la norme admise1. Scénario rassurant, mais qui ne parle pas des réserves du rapport de l’OMS.

JP VALLEE

1. Afssa. Saisine n° 2008-SA-0301 et 0333 des 4 et 18 novembre 2008.

2. WHO. Melamine and Cyanuric acid: Toxicity, Preliminary Risk Assessment and Guidance on Levels in Food. 30/10/08.

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