Sevrage tabagique : « motivons-nous, motivons les ».

Reconnu comme la première cause de mortalité pouvant être prévenue, le tabagisme tue néanmoins 60 000 personnes chaque année. Il est responsable d’un décès par cancer sur trois et de près de 90 % des cas de broncho-pneumopathies chroniques obstructives. Il joue également un rôle dans l’artériopathie des membres inférieurs, les affections coronariennes en association avec les deux autres facteurs de risque vasculaire que sont l’hypertension artérielle et les troubles du métabolisme des lipides. Le risque d’une atteinte coronarienne est triplé pour un tabagisme de vingt cigarettes par jour, avec principalement des risques d’infarctus du myocarde et de mort subite.

Les bénéfices de l’arrêt du tabac ont été clairement démontrés en termes de morbi-mortalité. Les recommandations actuelles insistent sur l’accompagnement des fumeurs, avec une association d’un traitement médicamenteux en cas de dépendance physique forte, et d’une TCC en cas de dépendance psychologique.

Objectif : permettre à des médecins généralistes de réaliser dans leur pratique des sevrages tabagiques simples en s’appuyant si besoin sur des consultations spécialisées.

Six étapes :
- Les difficultés du sevrage aidé médicalement
- Les parcours et les dépendances des fumeurs
- Évaluer les motivations
- Les traitements médicamenteux
- Les traitements non médicamenteux
- Construire avec le patient les modalités d’arrêt et de prévention de la rechute

Expert : un médecin généraliste tabacologue exerçant en ville ou en centre spécialisé

Formation de 2 jours consécutifs pour 24 participants [Généralistes]

Dépister et prévenir les mélanomes

Sur les 100 000 nouveaux cas de cancers cutanés par an en France, 10 000 sont des mélanomes.
Les mélanomes sont responsables de plus de 1500 décès chaque année et doublent de fréquence tous les dix ans. Ils pourraient devenir la première cause de mortalité chez les moins de 45 ans dans les années 2035 si rien n’est fait.
L’analyse de la littérature montre qu’il existe des arguments forts pour inciter au diagnostic précoce du mélanome malin : coût réduit (surtout en l’absence de métastase), geste d’exérèse plus simple, moins délétère et un taux de survie plus élevé à cinq ans.
Le dépistage de masse n’a pas prouvé son efficacité mais l’apprentissage de l’auto-examen cutané et la bonne connaissance des éléments de prévention permettent une prise en charge plus efficiente. Par sa fonction d’intervenant en soins primaires, le médecin traitant dispose de nombreuses occasions de réaliser auprès de ses patients l’examen clinique spécifique et d’éviter l’issue dramatique d’un mélanome diagnostiqué tardivement.

Objectif : identifier les éléments du diagnostic précoce et les éléments de la prévention du mélanome.

Deux étapes :
- Le diagnostic précoce. Examen et caractères cliniques évocateurs.
- La prévention. Les comportements à risques.

Experts :
- Un médecin généraliste ayant une compétence en analyse critique de la littérature et analyse de la pratique des soins primaires.
- Un dermatologue libéral Un dermatologue hospitalier

Formation d’une journée pour 24 participants [Généralistes]

Épaule douloureuse : comprendre, expliquer, soigner. De l’antalgie à la chirurgie

Une prise en charge qui relève le plus souvent des soins primaires et une évolution souvent longue nécessitant une bonne coordination des soins et l’implication du patient.
La plupart des lésions de l’épaule résultant d’un surmenage articulaire peuvent être traitées au cabinet du généraliste, sans avis spécialisé. La moitié des épisodes douloureux se résolvent dans les 6 mois et certains persistent à un an.
Si les antalgiques doivent être recommandés en première intention, les AINS utilisés en courte durée en l’absence de contre-indication, l’activité doit être encouragée. Le niveau de preuve de la plupart des interventions spécialisées, incluant les infiltrations cortisoniques est relativement faible. Il faut savoir, en se basant sur la recommandation de l’ANAES, temporiser une demande insistante d’examens complémentaires ou de consultations spécialisées inadaptées, et accompagner avec pédagogie son patient vers la guérison ou la stabilisation, mais il faut aussi savoir quels patients peuvent bénéficier d’un geste chirurgical guidé par une imagerie de deuxième intention en cas d’évolution inattendue ou de persistance des symptômes.

Objectif : permettre aux participants de diagnostiquer et prendre en charge de façon adaptée leurs patients consultant pour une épaule douloureuse ou enraidie.

Quatre étapes :
- Des pratiques à la problématique.
- Le diagnostic
- La prise en charge
- Mise en pratique

Experts :
- Un médecin généraliste pour apporter l’éclairage et recentrer les messages sur la pratique des soins de premier recours.
- Un chirurgien spécialisé dans la chirurgie de l’épaule
- Un médecin compétent en réadaptation fonctionnelle de l’épaule

Formation de 2 jours consécutifs pour 24 participants [Généralistes]

Violences faites aux femmes : repérage et certificat médical

Une femme sur 10 en France est victime de violence conjugale. Une femme victime de violence conjugale perd entre 1 et 4 années de vie en bonne santé. Les répercussions économiques, en France, des violences au sein du couple sont estimées à 1 milliard d’euros selon le rapport du CRESGE en 2006. La moitié seulement des femmes victimes de violences font une démarche : 24% d’entre elles s’adressent à un médecin en priorité mais seulement 8% des médecins pensent à poser la question des violences à leurs patientes. Le médecin, grâce au certificat médical, permet à la victime de passer de l’état de « blessée » à l’état de « plaignante ». Ce changement de comportement est le passage nécessaire à l’arrêt du processus de violence. Le certificat médical sert de base à l’autorité judiciaire pour orienter la plainte. 

Objectif : informer et aider les participants à identifier et prendre en charge les pathologies liées à des violences.

Deux étapes
-    Repérer les violences conjugales
-    Le certificat et l’ITT

Expert : un médecin généraliste, psychiatre ou urgentiste ayant une formation et une expérience professionnelle dans le domaine des violences conjugales.

Bibliomed 540 du 2 avril 2009 :  Annoncer une mauvaise nouvelle : toute vérité est-elle à dire ?

Annoncer une mauvaise nouvelle est toujours difficile pour le médecin. Le pragmatisme des anciens les conduisait souvent à cacher, ou au moins retarder au maximum, l’heure d’une « vérité » inéluctable. Mais la loi française a fait de la vérité de l’information un droit pour le patient et une obligation pour le médecin.
L’annonce, surtout en cas de handicap, de maladie chronique, de mise en jeu du pronostic vital, reste cependant difficile à vivre pour le patient. La façon de dire peut aider ou au contraire traumatiser. C’est pour le médecin le moment fondateur d’une vraie relation de confiance entre son patient et lui. Quels en sont les principes de base ? enseignements pouvons nous en tirer ?

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Journal Faxé 468 du 1° avril 2009 : Système de santé : virage serré.

La loi HPST (art. L-4130-1) décline les missions attribuées au généraliste, « médecin de premier recours » : soins ambulatoires de premier niveau, coordination du système, formation des futurs généralistes, éducation thérapeutique des patients, pratiques validées… Inventaire à la Prévert, catalogue de vœux pieux ? Les circonstances dans lesquelles va se mettre en place la loi laissent supposer une véritable révolution dans l’organisation du système de santé, d’autant plus remarquable qu’elle s’inscrit à contre-courant d’une politique dont ses détracteurs dénoncent généralement le caractère « ultra-libéral »…

Devant les inquiétudes concernant l’avenir du système de santé tout entier, notamment en raison des difficultés actuelles du secteur des soins primaires, le ministère de la santé propose de généraliser l’expérience en cours sur le territoire français depuis quelques années.

Une phase pilote menée dans la plus grande discrétion depuis 3 ans a démontré la faisabilité d’une réorganisation totale du secteur primaire du système de soins français. Une trentaine de ces « pôles de santé » participent à l’expérimentation, avec la participation de l’assurance maladie, notamment de la MSA dans les zones rurales. Les caractéristiques de ce projet ont été largement développées dans les différentes publications des sociétés scientifiques françaises de médecine générale de ces dernières années (cf entre autres Bibliomed) : regroupement interdisciplinaire des professionnels de soins primaires, staffs de discussion de dossiers avec élaboration de protocoles de qualité des soins, organisation de l’éducation thérapeutique des patients, accueil d’étudiants en fin d’étude, respect de la qualité de vie des praticiens, rémunérations adaptées à ce mode de fonctionnement. Tous les indicateurs retenus pour cette phase pilote étant actuellement au « vert », il restait à élargir le champ.

La loi HPST votée le 19 mars à l’assemblée nationale en a posé les bases réglementaires… L’article L. 6323-3 du code de la santé publique a été modifié et prévoit la création sur tout le territoire de « maisons de santé » dont les professionnels élaborent eux-mêmes les projets répondant aux critères définis ci-dessus. La notion de « pôles de santé » (art. L.6323-4) prévoit les regroupements nécessaires dans le secteur médical (y compris avec les établissements de santé correspondants) et médico-social. Il s’agit donc bien d’un recentrage à la fois sur le service médical rendu au patient et sur la qualité d’exercice proposée aux professionnels, double et indissociable critère de qualité des soins.

Le ministère de la santé dégage aujourd’hui les moyens nécessaires à la mise en œuvre de la première expérimentation réellement innovante de ces dernières décennies. La réorganisation du système de soins primaires, même si elle reste encore limitée à ce stade aux seuls praticiens volontaires, fait l’objet d’un financement par le FIQCS (art. L.1435-3) permettant une mise en œuvre rapide sur simple arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. Les financements futurs seront prévus annuellement dans la loi de financement de la sécurité sociale. Le prochain « Grenelle de la santé » ouvert à tous ceux qui s’intéressent à ces questions, sans aucune exclusive, devrait accompagner la mise en œuvre de cette véritable « refondation » (révolution ?) du système de soins français. Rendez-vous dans exactement 1 an, jour pour jour…

JP VALLEE

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