Vacciner : qui, pourquoi et comment ?

Les enquêtes les plus récentes révèlent que les bénéfices des vaccinations comme moyen de prévention dans l’opinion du corps médical et du publique sont estompés au profit des effets secondaires possibles.
L’efficacité de nombre de vaccins n’est plus à démontrer mais certains apparaissent surtout justifiés par un contexte spécifique, résistance croissante aux antibiotiques de germes comme le pneumocoque, projet de voyages, activités professionnelles etc…d’autres méritent encore d’être évalués. Enfin le geste technique doit être maîtrisé et des évolutions récentes telles que, par exemple pour le BCG, la nécessité de recourir à l’injection intradermique, sont source de difficultés.

Objectifs : Il s’agit pour les participants
- de repérer les avantages et les inconvénients d’une politique vaccinale systématique,
- définir la couverture vaccinale optimale de chaque personne à partir de critères individuels et collectifs,
- informer, conseiller, éduquer le patient dans le cadre d’une relation négociée sur la couverture vaccinale la plus adéquate en fonction de son contexte personnel et environnemental.

Quatre étapes
- Les pratiques de vaccination : de la représentation individuelle (un patient, un médecin, un dossier) à la représentation collective du statut vaccinal d’une population
- Optimiser les vaccinations : de la population générale aux groupes à risques
- Communiquer avec le patient sur les vaccinations
- Le geste technique et son suivi

Experts :
- Un médecin généraliste ayant une expertise dans l’analyse critique de l’information médicale
- Un infectiologue
- Un médecin de santé publique

Formation de 2 jours consécutifs pour 24 participants [Généralistes]

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Le généraliste et le patient insuffisant cardiaque chronique : optimiser sa prise en charge

En France le nombre de malades avec une insuffisance cardiaque (IC) grave est estimé à 500 000 avec 32 000 décès par an, dont les 2/3 ont plus de 75 ans. Le pronostic d’une décompensation cardiaque est toujours mauvais. La moitié des patients chez qui le diagnostic a été posé mourront au cours des 4 années suivantes; chez les patients avec une IC sévère, plus de 50% mourront au cours de l’année. La mortalité augmente avec l’âge, de 27% par décennie chez les hommes et de 61% par décennies chez les femmes. Chez des sujets âgés de 89 ans en moyenne, hospitalisés pour une insuffisance cardiaque, la mortalité est de 87% au terme d’un suivi de 1,1 an.
La comorbidité souvent associée complique la prise en charge avec un risque iatrogène important secondaire aux modifications pharmacocinétiques ou pharmacodynamiques liées au vieillissement.

Objectif : améliorer les connaissances des aspects médicaux et améliorer les compétences pour une meilleure prise en charge pluridisciplinaire des patients insuffisants cardiaques chroniques.

Quatre étapes:
- Le diagnostic d’une insuffisance cardiaque chronique : quand y penser, évaluer son stade de gravité, comment le confirmer?
- Des recommandations à la pratique : Comment optimiser les traitements ?
- Quelle surveillance mettre en place ? Identifier les situations à risque iatrogène. Rechercher les facteurs de décompensation cardiaque accessibles à une correction.
- Comment impliquer son patient dans la prise en charge de sa maladie ?

Experts :
- Un expert généraliste ayant une compétence en lecture et analyse critique de l’information médicale
- Un cardiologue (de préférence impliqué dans un réseau « insuffisance cardiaque »)
- Un infirmier ou cadre de santé ayant une expérience dans des actions « d’éducation patient » sur ce thème.
- + Un patient ICC stabilisé pris en charge dans une consultation d’éducation (par exemple au sein d’un réseau).

Formation de 2 jours consécutifs pour 24 participants [Généralistes]

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Violences faites aux femmes : repérage et certificat médical

Une femme sur 10 en France est victime de violence conjugale. Une femme victime de violence conjugale perd entre 1 et 4 années de vie en bonne santé. Les répercussions économiques, en France, des violences au sein du couple sont estimées à 1 milliard d’euros selon le rapport du CRESGE en 2006. La moitié seulement des femmes victimes de violences font une démarche : 24% d’entre elles s’adressent à un médecin en priorité mais seulement 8% des médecins pensent à poser la question des violences à leurs patientes. Le médecin, grâce au certificat médical, permet à la victime de passer de l’état de « blessée » à l’état de « plaignante ». Ce changement de comportement est le passage nécessaire à l’arrêt du processus de violence. Le certificat médical sert de base à l’autorité judiciaire pour orienter la plainte. 

Objectif : informer et aider les participants à identifier et prendre en charge les pathologies liées à des violences.

Deux étapes
-    Repérer les violences conjugales
-    Le certificat et l’ITT

Expert : un médecin généraliste, psychiatre ou urgentiste ayant une formation et une expérience professionnelle dans le domaine des violences conjugales.

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Examen d’imagerie : rationalisation des pratiques, pertinence et efficience.

Depuis la réforme et la mise en place du médecin traitant, les médecins généralistes consultés en première intention, sont de plus en plus confrontés à la prescription initiale des examens d’imagerie, en particulier dans les pathologies ostéo-articulaires et rhumatologiques. De nouvelles recommandations mettent en relation diagnostics cliniques et imageries. Ces prescriptions ont un coût financier important.
En 2006, grâce au codage précis de la classification commune des actes médicaux (CCAM), l’assurance maladie constate que l’imagerie concentre 58 % des 105 millions d’actes techniques réalisés par les médecins libéraux et 55% de leur coût annuel.
La radioprotection des patients (réduire l’exposition des patients par la suppression des examens d’imagerie non justifiés), règle éthique, est devenue une obligation légale. (Directive Européenne 97/43).

Cette formation a pour but d’augmenter la pertinence, diminuer la iatrogénie et augmenter l’efficience des prescriptions d’examens d’imagerie. Elle prendra en compte la pratique individuelle par rapport :
− À la pertinence des prescriptions des médecins concernés,
− Aux besoins et à la qualité du service rendu au patient,
− À l’utilisation optimale des ressources de santé.

Objectifs:
− Augmenter la pertinence des choix dans la prescription des examens d’imageries en replaçant les examens cliniques au premier plan de la démarche diagnostique.
− Appliquer avec rigueur le principe de justification.
− Diminuer la iatrogénie des examens d’imagerie :
− Augmenter l’efficience

Quatre étapes
− Diagnostics et imagerie dans l’épaule douloureuse chronique non instable chez l’adulte.
− Diagnostics et imagerie dans les lombalgies.
− Les recommandations de prescription dans les radiculalgies et les syndromes canalaires
− Les nouvelles techniques d’imagerie.

Experts:
− Un médecin spécialiste Rhumatologue Praticien Hospitalier.
− Un médecin Spécialiste Radiologue

Formation de deux jours consécutifs pour 20 participants [généralistes]

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Bibliomed 543 du 23 avril 2009 :  Annonce d’une mauvaise nouvelle : qui et comment ?

Annonce d’une mauvaise nouvelle : qui et comment? Annoncer une mauvaise nouvelle implique de comprendre et respecter le patient, mais aussi de s’engager à l’aider à en assumer les conséquences (Bibliomed 540).
Celles-ci sont parfois importantes : perte de l’élan vital, de l’envie de se battre, majoration des symptômes psychosomatiques, état dépressif ou même suicide. Les conditions de l’annonce doivent limiter au maximum ces risques. Surtout, l’annonce doit s’inscrire dans la relation de soins et dans la durée.
Qui doit se charger de cette tâche et comment le faire pour en réduire au maximum les conséquences ?

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Journal Faxé 471 du 22 avril 2009 : la partie émergée de l'"obsession".

- « Petites manies » ou troubles compulsifs ? Où se trouve la limite du supportable ? Plus d’un million de touchés, parfois dès 3-4 ans.
- Quelle « explication » ? Névrose obsessionnelle aux conséquences comportementales, selon Freud, ou pathologie biomédicale, avec dysfonctionnement de la chimie cérébrale et paramètres génétiques ? En tout cas, souffrance réelle, prolongée, bien que très fluctuante.
- Le but du traitement, essentiellement psychothérapie comportementale avec ou sans ISRS, est de diminuer l’ampleur des symptômes et de permettre une amélioration fonctionnelle ; avec peut-être une voie « neurochirurgicale » à venir…

- Le TOC est-il réellement une maladie ? Question saugrenue au regard du DSM-IV, mais en matière de troubles psychiques, la notion de maladie n’est pas univoque, et on voit bien les limites de toute « norme » dans ce domaine.

- De l’explication freudienne à la description comportementale. Le diagnostic de trouble obsessionnel compulsif est dérivé de la psychanalyse et particulièrement des écrits de Freud sur la névrose obsessionnelle (névrose de contrainte) : il fait référence à un fonctionnement psychique complexe, très élaboré, donc aux notions de refoulement, d’isolation, d’annulation et de régression(1). La partie visible de cette névrose se traduit par des rituels obsessionnels, par exemple une conduite de lavages. Le DSM, du fait de sa position de « neutralité » vis à vis des courants de pensées sous jacents, ne retient que ce qui est visible, par exemple les comportements de lavages, s’ils « interfèrent de façon significative avec les activités habituelles du sujet, son fonctionnement professionnel (ou scolaire) ou ses activités ou relations sociales habituelles »(2). Selon les méthodes d’évaluation « classiques », les psychothérapies de type analytique n’ont jamais montré leur efficacité sur ce type de trouble et risquent de retarder la mise en place d’un traitement adéquat ; ce qui suppose qu’il est entendu que le traitement adéquat – c’est effectivement le plus usuel – est une psychothérapie de type comportemental…

- Une « maladie » essentiellement fluctuante. Les études épidémiologiques montrent sur de longues durées que les rémissions totales sont plutôt rares. Les symptômes commencent parfois très tôt, vers 3-4 ans. Les enfants atteints de TOC sévères peuvent ritualiser à l'école (vérifier, raturer et refaire leurs devoirs…), avec pour conséquence un travail lent et incomplet. La majorité des patients connaissent des périodes d’accalmie relative entrecoupées de périodes d’exacerbation suite à des évènements stressants. Une minorité s’aggrave au fil du temps(3). Parfois, le mode obsessionnel varie au cours de la vie, un « vérificateur » devenant un « laveur » par exemple.

L’efficacité à long terme des traitements reste incertaine : l’arrêt des médicaments est associé à des taux de rechutes très importants, même après des durées dépassant 2 ans ; le traitement comportemental, pour les patients qui l’acceptent et en tirent bénéfice, semble plus satisfaisant, mais les rémissions complètes sont rares. Dans cet « enfer obsessionnel », le but du traitement, souvent atteint, est de diminuer l’ampleur du TOC et de permettre une amélioration fonctionnelle au quotidien. J

JP VALLEE

- 1. Chemama R, Vandermersh B. Dictionnaire de la psuchanalyse. Paris: Larousse; 2009.
- 2. Guelfi JD et al. MiniDSM-IV. Critères diagnostiques. Paris: Masson;1996.
- 3. Kornreich C. Le trouble obsessionnel compulsif. Rev Med Brux.2004;25:A321-5.

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