BIBLIOMED - LE JOURNAL FAXE

La démarche évaluative en médecine ne prend réellement place dans la pratique que depuis quelques années. Longtemps préoccupation d’une petite minorité, elle émerge peu à peu et difficilement dans la conscience collective et la pratique professionnelle quotidienne.
Notre formation, initiale et continue, notre exercice, sont de plus en plus confrontés à une information médicale sans cesse renouvelée dont le volume croissant exige un tri. Ce n’est plus l’accès à l’information qui pose problème, mais sa surabondance. Elle impose une sélection selon 2 critères : sa valeur scientifique, la qualité de son niveau de preuves, d’une part, son utilité pour la décision médicale, son applicabilité à un patient en particulier, d’autre part. Cette double approche, qui implique la connaissance et la maîtrise des principes de l’évaluation, nécessite un apprentissage spécifique encore à venir au cours de la formation initiale, et tout juste émergeant dans la formation continue. Bien au delà de l’acquisition de nouvelles connaissances, il s’agit de profonds changements de compétences et de réflexes acquis, objectifs précisément d’un développement professionnel permanent.
Dans ce contexte, les recommandations pour la pratique clinique (RPC) et les conférences de consensus proposent des outils décisionnels pragmatiques. Ces synthèses de l’information médicale répondent aux critères cités. L’écriture pluridisciplinaire, l’exhaustivité du recueil de l’information, la hiérarchisation des niveaux de preuves des études, selon la méthodologie développée par l’ANDEM, puis l’ANAES, ont permis le développement d’un aspect certes limité de l’évaluation médicale, mais immédiatement applicable dans la pratique professionnelle. L’analyse présentée dans ce rapport a été volontairement limitée, au moins pour partie, à ce seul domaine de l’évaluation médicale pour des raisons de lisibilité.

Le premier chapitre de ce rapport est de l’ordre du constat : quel est l’impact réel de ces recommandations sur la pratique ? Il s’agit bien entendu des liens entre l’écriture des recommandations et les modalités de leur diffusion. Comme le prouvent différentes études, pour l’essentiel anglo-saxonnes, la formation médicale continue est probablement le moyen le plus efficace de l’appropriation de ces recommandations par les professionnels.
Entre l’ANAES et les organismes de formation médicale continue, il existe une indispensable et inévitable convergence. L’UNAFORMEC a été en France, jusqu’à l’instauration de la FMC conventionnelle, le seul organisme professionnel chargé de la formation continue scientifique des médecins. Ses travaux de formation et de recherche dans le domaine de l’évaluation ont apporté à la profession toute entière quelques clés essentielles. A cette réflexion théorique s’est ajoutée l’implication pragmatique et quotidienne de tout son réseau dans le développement des démarches d évaluation médicale en France qui n’a jamais cessé depuis sa naissance en 1978.

Le second chapitre tente une analyse de cette situation. L’impact des recommandations sur la pratique dépend pour beaucoup des modalités de diffusion et de l’appropriation des recommandations par les professionnels concernés, et ce n’est pas spécifique à la France. L’élaboration ou au moins la validation des recommandations et consensus procèdent de la mission même de l’ANAES. Mais la diffusion et l’appropriation doivent utiliser les réseaux professionnels existant. L’UNAFORMEC, le plus ancien et le plus représentatif de ces réseaux, a en commun avec l’ANDEM, puis l’ANAES des faits, des dates, des objectifs, qu’il est bon de rappeler. Les divergences et conflits d’intérêt de cette décennie ne doivent pas masquer l’essentiel : l’élaboration des recommandations n’a de sens que si leur diffusion atteint la majorité de ceux à qui elles sont destinées. Cela nécessite leur participation diversifiée à tous les niveaux, y compris institutionnel.

Le troisième chapitre propose quelques pistes de réflexion pour améliorer la mise en pratique des recommandations élaborées par l’ANAES. La logique d’un réseau de professionnels que le pouvoir politique a voulu unique en son temps, celui de l’UNAFORMEC de 1978, n’existe plus, et on peut le déplorer. Mais les objectifs de santé publique définis dès la charte de création de l’UNAFORMEC demeurent. La démarche évaluative, dont la mise en œuvre des recommandations représente l’aboutissement immédiat dans l’exercice médical, doit nous permettre de mieux répondre aux exigences de notre exercice médical. Il devient urgent de sortir de l’impasse créée par les conflits actuels.

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